La psicosis debe tomar la palabra

Fuente: ctxt.es. Manuel González Molinier.

Algunas consideraciones sobre la lucha por los derechos de las personas con enfermedad mental 

Desde hace unos años existe en Estados Unidos –sociedad desigual y en perpetua crisis, pero también el país que vio nacer algunos de los movimientos civiles más importantes de la historia reciente– un movimiento que lucha por los derechos de las personas con enfermedad mental. Es conocido como el Movimiento de recuperación en salud mental, e intenta que se produzca un cambio profundo en cómo se aborda, cómo se trata e incluso cómo se entiende la enfermedad mental grave y su curación. Este movimiento une a personas con enfermedad mental y a profesionales sensibilizados con los derechos de los usuarios en un esfuerzo de reformulación radical de lo que significa padecer y recuperarse de una enfermedad mental. Hace hincapié en que el modelo médico usado hasta ahora se ha demostrado insuficiente para abordar este tipo de trastornos graves, cuyas experiencias subjetivas (alucinaciones auditivas, estados de melancolía y manía) están descritas, con variados matices contextuales, desde que el ser humano tiene conciencia de sí mismo.

La visión médica clásica plantea la recuperación de una enfermedad como la ausencia de síntomas. Para aplicar esta máxima a los trastornos mentales, previamente la medicina se vio obligada a hacer un inventario de síntomas mentales (alucinaciones, delirios, etc.) y establecer un conjunto de síndromes (esquizofrenia, paranoia, psicosis maniaco-depresiva, etc.) que permitieran, no sin vacilaciones y disensos, equiparar la enfermedad mental al resto de trastornos médicos. Sobre la base de esta epistemología frágil, la historia de la psiquiatría, como ciencia y como praxis médica, es una historia plagada de errores y horrores, que ha amparado intervenciones inhumanas sobre el colectivo de los enfermos mentales, con el fin de acabar con estos síntomas muchas veces enigmáticos y difíciles de objetivar. También es justo decir que las cosas antes de que la locura se convirtiera en enfermedad tampoco eran muy halagüeñas. Como señala Foucault en Historia de la locura en la época clásica, durante muchos siglos, lo más habitual es que los locos, si resultaban problemáticos, fueran expulsados de los muros de la ciudad, lo que sirve para entender la dimensión social de exclusión y rechazo que históricamente arrastra esta condición humana.

Sobre el oscuro camino del tratamiento médico de la enfermedad mental, valga para entrar en contexto un ejemplo: el único premio Nobel de la historia otorgado a un psiquiatra por un avance en su disciplina es el que se concedió a Julius Wagner-Jauregg en 1927, por la aplicación con éxito de la piroterapia (provocar fiebres altas) en enfermos mentales. La técnica consistía nada menos que en la inoculación del agente patógeno de la malaria. Se preguntarán cómo esta barbaridad pudo no solo suceder, sino además ser premiada. Para ello hay que entender los palos de ciego que la ciencia médica ha ido dando a lo largo de los siglos para abordar la peculiar problemática de las enfermedades mentales. En este caso, el Nobel reconocía la presentación de una serie de casos de enfermos que, tras serles inoculado el plasmodium y superar (si lo hacían) sus famosas fiebres tercianas o cuartanas (picos de fiebre de más de cuarenta grados cada tres o cuatro días), habían mejorado ostensiblemente de su trastorno mental. La razón de este improbable milagro es que en esa época no se diferenciaban bien las psicosis que hoy podemos llamar del espectro de la esquizofrenia de las demencias de origen orgánico, como la tabes dorsal que producía la infección crónica de la sífilis. Como la espiroqueta, bacteria de la sífilis, no soporta las altas temperaturas, al provocarles malaria a los enfermos, con la vaga suposición de que las fiebres podrían ser curativas de algunos estados de locura y demencia, se encontraron con que algunos enfermos (concretamente, los sifilíticos), mejoraban si llegaban a superar aquellos tremendos picos febriles, porque estos mataban a la bacteria de la que estaban infectados previamente y que les conducía a la demencia. Cabe preguntarse cuántos enfermos mentales fallecieron al no superar tan cruel tratamiento, y cuántos de ellos eran enfermos psicóticos, que no tenían ninguna oportunidad de mejorar con dicho tratamiento y que no habían dado su consentimiento para ser tratados con esta cruenta técnica.

El desarrollo de la medicina de principios del siglo XX está plagado de historias para no dormir (recuerden la serie The Knick, que trataba este asunto) y es comprensible hasta cierto punto, pues el intento de curar enfermedades –bien lo sabemos ahora– muchas veces tiene que ir, por necesidad, por delante del conocimiento que tenemos sobre dicha enfermedad. Esto no pasa solo en el ámbito de la psiquiatría, desde luego, pero cuesta imaginar un colectivo más maltratado que el de los enfermos mentales. Incomprendido, reducido a sujeto pasivo y en general inerme ante el sistema, ha sufrido todo tipo de experimentos en busca de la milagrosa cura de la locura: comas insulínicos, duchas frías, extracción de piezas dentales, trepanaciones, electrochoques o cualquier otra ocurrencia peregrina que podamos imaginar, con la aprobación de la comunidad científica de la época. Basta decir que el neurocirujano portugués Egas Moniz, que inventó un procedimiento realmente novedoso para conocer la red vascular que irriga el cerebro (la arteriografía por contraste) no recibiría el Nobel por esta audaz técnica diagnóstica, sino por la invención de la lobotomía, que logró aplacar mediante la destrucción de parte del cerebro a los enfermos mentales agitados, antes de la llegada de los neurolépticos en la década de los cincuenta del siglo pasado, que lograría esto de forma más sofisticada. Es muy recomendable revisar la película Monos como Becky (1999) de Joaquím Jordá, que repasa la vida de Moniz de una forma intertextual, mezclándola con los trastornos neurológicos que sufría el propio Jordá, con la historia de un mono objeto de experimentos científicos y con la representación teatral de la vida de Moniz que hace un grupo de personas afectadas de esquizofrenia, en una superposición de planos que apela al espectador de manera directa.

Es justo señalar, sin embargo, que no toda la psiquiatría es tan siniestra como podría deducirse de la primera parte de este texto. Simultáneamente a esa búsqueda, cruenta y muchas veces desorientada, de la causa orgánica de la locura coexiste, desde el inicio, otra psiquiatría que trata encontrar un lugar para la palabra en la cura del enfermo mental grave. El mito de la psiquiatría moderna, por ejemplo, se sustenta sobre la imagen icónica de Philippe Pinel liberando a los enfermos de las cadenas, a finales del siglo XVIII. Pinel había sido nombrado médico del manicomio de Bicêtre en 1793 e iniciaría una influyente reforma de la institución, que cambiaría el modo de tratar a los sujetos “alienados”. Esta imagen, como todo mito, tiene un componente de invención, pero pone a Pinel en el justo lugar de padre de la psiquiatría moderna. Su ilustrada visión del tratamiento del enfermo mediante lo que se conocerá como “tratamiento moral” de la locura, en realidad, podría considerarse el inicio de la psicoterapia de la psicosis. “Pocos aspectos de la medicina están tan estrechamente relacionados con la historia y la filosofía de la mente humana como la locura. Todavía hay menos en los que haya tantos errores que rectificar y tantos prejuicios que eliminar”, afirmaba Pinel en 1806. Fue partidario de dejar de usar los castigos físicos y conversar con los enfermos con auténtico interés, y apostó siempre porque las enfermedades mentales eran curables. Respecto a la retirada de las cadenas, está bien documentado que en ello ejerció una gran influencia Jean-Baptiste Pussin, el director del asilo, que había sufrido él mismo una enfermedad mental y que aconsejó cuidadosamente al joven médico sobre cómo aplicar cambios en el asilo que ahora supervisaba. Esta visión humanista y basada en el diálogo no acabaría de forma definitiva con los tratamientos crueles y coercitivos, pero sentaría las bases de futuras aproximaciones a la psicoterapia en la psicosis, que retomarían psiquiatras de principios del siglo XX como Adolf Meyer, Frieda Fromm-Reichmann o Harry Stack Sullivan, pioneros en su apuesta por que una psicoterapia con el paciente esquizofrénico era no solo posible, sino necesaria.

Esta corriente de compresión psicológica de la psicosis tuvo siempre firmes opositores, como Karl Jaspers (que las tachó de enfermedades “incomprensibles”, aunque apenas tuvo experiencia clínica con pacientes) o el influyente psiquiatra alemán Emil Kraepelin, que a finales del siglo XIX ya vaticinaba que, gracias a los avances de la fisiología y la genética, se lograría encontrar la causa orgánica de cada uno de los trastornos mentales. Mientras Meyer, psiquiatra suizo afincado en Estados Unidos, definía la esquizofrenia como un problema de ajuste del sujeto a sus circunstancias y abogaba por entender la enfermedad en el contexto biográfico del sujeto, Kraepelin, por su parte, estuvo durante años destinado en Dorpat (actual Estonia), donde ejercía de profesor y clínico, y donde la mayoría de la población a la que trataba no hablaba su idioma. Sin embargo, señalaba sin reparos que no conocer la lengua del paciente era la mejor condición para la exploración psicopatológica, dado que de este modo uno no se distraía con el contenido del mensaje y podía atender a cuestiones “objetivas” (si el paciente hablaba más lento o más rápido, cómo eran sus facies o su prosodia, o si tenía o no soliloquios). Kraepelin sigue siendo, a día de hoy, la figura histórica más influyente de la psiquiatría moderna, a pesar de que después de décadas de investigación (e ingentes cantidades de dinero público y privado invertido), no hay una sola prueba biológica o genética que sirva para confirmar o descartar una enfermedad mental. Como señalaba recientemente Jim Van Os, muy crítico con la doxa kraepeliniana, hoy sabemos que la mayoría de las enfermedades mentales tienen una causa poligenética, y que en ellas están implicados genes presentes, en mayor o menor medida, en la población “normal”. De hecho, los recientes hallazgos epigenéticos apuntan a indagar en las vivencias precoces y en el entorno de las personas, dado que podrían explicar por qué un gen presente en el genoma de dos sujetos puede expresarse en uno de ellos y en el otro no. En resumen: hasta los genes nos animan a hablar con los pacientes sobre sus vidas.

Por suerte, hace tiempo que una parte de la psiquiatría se ha opuesto fuertemente a esta consideración de la psicosis como una enfermedad meramente orgánica, en la que el aparato cognitivo del sujeto ha quedado indefectiblemente dañado. Por el contrario, ha entendido la psicosis como un modo peculiar de restauración de la relación del sujeto con la realidad, que en un momento de fragilidad se ha visto gravemente alterada. Una restauración completamente personal y egocéntrica, que acarrea en muchas ocasiones un grave sufrimiento y una gran soledad. Por ello los profesionales no podemos quedarnos de brazos cruzados, dejando que la situación se perpetúe en el tiempo: debemos mostrarnos proactivos y tratar de dar alivio a ese sufrimiento, contando con el paciente en la medida en que esto sea posible, y con la esperanza de hallar junto a él una solución aceptable. Es importante señalar que en muchas ocasiones será posible estabilizar una crisis psicótica, permitiendo que los síntomas más graves desaparezcan completamente o disminuyan en su intensidad, y mantener esta estabilidad durante periodos muy prolongados. Para ello, por supuesto, contaremos con la medicación (una medicación que, hay que reconocerlo, ha mejorado la vida de muchas personas y ha avanzado con los años, mejorando notablemente en su perfil de efectos secundarios, a pesar de que no es ni específica ni eficaz en todos los casos). Pero conviene no olvidar que la psicosis afecta a la identidad de la persona y cambia por completo el significado que da a la realidad. Produce, como decía Lacan, “un desorden en la juntura más íntima del sentimiento de vida del sujeto”. Por eso mismo, siempre que se pueda, debe tratar de iniciarse un trabajo con el paciente, con sus vivencias y con sus palabras, e inventar dispositivos terapéuticos que permitan entender qué función han tenido las alucinaciones y los delirios en la crisis vital del paciente, ya que, lejos de ser absurdos o incompresibles, los síntomas tienen un valor metafórico para el sujeto que las padece, que muchas veces puede desentrañarse junto a él.

Como psiquiatra que lleva años trabajando en terapia de grupo con personas que padecen o han padecido trastornos psicóticos, he tenido la oportunidad de ver a muchos pacientes elaborar experiencias psicóticas en grupo, valiéndose de revelaciones compartidas. Los he visto entender su propia crisis ayudado por intervenciones que vienen de otras personas. Estas terapias, semanales pero pensadas a largo plazo (entre seis meses y dos años) permiten un contexto singular, de apoyo mutuo y trabajo colectivo con las propias experiencias psicóticas. El sufrimiento psicótico deja de ser, por tanto, una experiencia egocéntrica e inconfesable y se convierte en algo que se comparte con un terapeuta que no está al otro lado de una mesa, sino que forma parte del grupo y lo dirige, y con un grupo de personas que han vivido experiencias similares, que las entienden y las respetan. Como un paciente señaló una vez en una sesión: “En este lugar nuestra palabra cuenta, y eso no ocurre en muchos sitios”. No solo cuenta, sino que se hace herramienta terapéutica, y con el tiempo servirá para lograr cierta restauración de la identidad rota y permitirá al paciente avanzar en la superación de la crisis psicótica, que no acaba con la desaparición de los síntomas, sino que tiene un contexto social y una vida posterior llena de nuevas dificultades. Así, un paciente en el grupo pudo entender, mediante un largo proceso de elaboración, por qué cuando tenía alucinaciones y escuchaba a Dios, éste tenía la voz de su padre. Pudo integrar la crisis psicótica como parte de la singular relación que tenía con su progenitor y comprender el poderoso lugar que éste ocupaba para él. Otro miembro del grupo, con una experiencia psicótica de contenido místico, logró entender que la búsqueda de experiencias que trascendieran la realidad estaba presente desde hacía años, mucho antes del brote psicótico, y que durante la psicosis se puso en marcha un aparato de significación que hizo que la realidad fuera percibida de forma nueva. En esta nueva realidad todo parecía dirigido a él, confirmando su condición de ser excepcional (desde las lecturas de libros, que ahora hablaban de su vida, hasta el sonido de los pájaros, que confirmaban con sus gorjeos sus pensamientos). El proceso terapéutico no solo implicaba dejar de tener esos síntomas (que formaban parte de lo que, usando sus palabras, llamaremos “estado de psicosis” o “estado alterado de conciencia” y que eran experiencias perturbadoras, pero también placenteras, en tanto llenaban de sentido su vida), sino aceptar que estas experiencias singulares, que se deshicieron tras el ingreso hospitalario y la medicación, estaban ligadas a creencias más profundas, que sostenían la certeza, y a afectos aún más profundos, que se negaban a abandonar estas creencias. La terapia de grupo ha podido acoger el duelo por la caída de una certeza delirante que daba sentido a su vida y acompañarle en una vuelta a la “normalidad” que ha resultado por momentos vacía y dolorosa, pero que le ha dejado a cambio un saber sobre sí mismo que le permite, desde hace más de un año, estar sin medicación y sin síntomas.

Lo importante no es pretender que todos los sujetos con psicosis puedan hacer tan extraordinario proceso de recuperación, sino crear en la institución pública dispositivos terapéuticos para que estos pacientes empiecen a tomar la palabra, y donde su palabra importe. Dispositivos como un grupo de terapia permiten pasar de la soledad de la enfermedad a la identificación temporal con otro sujeto que sufre de algo similar, pero también respeta su solución singular y hace que se afronte esta crisis vital sin estar tan desprotegidos frente a un mundo a menudo cruel con la fragilidad y la diferencia. La terapia de grupo no es la única alternativa terapéutica, pero sí es una de las más útiles en trastornos como la psicosis. Es, sin embargo, de las menos estudiadas, quizá porque su particular idiosincrasia (no se puede establecer de antemano aquello de lo que se hablará cada día en un grupo y, por tanto, estas terapias nunca se podrán esquematizar y reducir al estrecho margen que el actual método científico otorga a las psicoterapias “científicamente validadas”), a pesar de que todo el que hace grupos puede comprobar que reducen los ingresos hospitalarios, permiten usar dosis más bajas de medicación, son eficientes a nivel de recursos y  permiten una mejoría más duradera y estable en aquellos pacientes (desgraciadamente no todos) que aceptan acudir regularmente a las sesiones.

Como señala Massimo Recalcati en su libro Lo homogéneo y su reverso, el capitalismo empuja a la sociedad a síntomas cada vez más férreos y aislantes, que tienen un fuerte poder identitario, y que por tanto se resisten a ser modificados por los tratamientos al uso. El grupo puede ser un lugar que permita esa identificación a la enfermedad del otro (“de acuerdo, me ocurre algo similar a lo que le pasa a mi compañero…”) y desde ahí, hacer un camino de vuelta hacia la solución singular (“…pero ante todo soy un sujeto único, y por tanto, puedo participar de la solución singular que daré a mi sufrimiento”). Por eso defiendo que la terapia grupal es una de las mejores opciones que puede ofrecer la institución para que las personas que sufren psicosis cojan las riendas de su vida y participen de su propia recuperación.

Sin embargo, que la institución pública ofrezca opciones de tratamiento psicoterapéutico para los trastornos psicóticos no deja de ser solo un elemento más en la compleja situación global de estas personas, cuyo malestar desborda el ámbito médico e impregna relaciones familiares, sociales, laborales, políticas e incluso, como hemos dicho al inicio, puramente de derechos humanos. Las personas con enfermedades mentales graves llevan tiempo construyendo sus propios movimientos asociativos, como los grupos de ayuda mutua en la comunidad o los grupos de personas escuchadoras de voces (grupos que surgieron en Holanda y Reino Unido, y que se han extendido por todo el mundo); estos grupos surgen fuera de la institución y no suelen incluir a profesionales sanitarios. También existen movimientos reivindicativos, como el Orgullo Loco, que surgió en Canadá en los noventa y se ha ido extendiendo a ciudades de todo el mundo (en 2018 se celebró por primera vez en Cataluña). Estos movimientos son muy críticos con la institución psiquiátrica, y reclaman espacios para las personas con diagnósticos de enfermedad mental fuera de las instituciones, que viven como maquinarias de represión y medicalización obligada. Ninguna de estas críticas es completamente injustificada, aunque creo que es conveniente matizarlas, para evitar caer en un maniqueísmo poco operativo, que aleja y enfrenta a profesionales y pacientes. Autores vinculados al movimiento de recuperación, como el profesor de psiquiatría comunitaria de Yale Larry Davidson, se muestran críticos con las posturas marcadamente “antipsiquátricas”, que suelen romantizar la enfermedad mental, y considerarla una simple variante singular o creativa de la normalidad. En general, insiste Davidson, la enfermedad mental grave no tiene nada de romántico y el sufrimiento subjetivo que relatan estas personas es muy real y no puede atribuirse a una mera condición generada por una etiqueta diagnóstica.

Hoy sabemos que las personas que padecen estos trastornos tienen, debido a distintos factores, peor calidad de vida, mayores tasas de desempleo y una esperanza de vida menor que el resto de la población, por no hablar de complicaciones graves, muchas veces asociadas a este terrible sufrimiento, como el suicidio, que aterroriza a familiares y profesionales, y que sirve para justificar medidas desproporcionadas de control y coerción. En mi experiencia, la mayoría de las veces, los pacientes que acuden a salud mental demandan y aceptan ayuda, pero piden una ayuda menos agresiva y más respetuosa con las preferencias individuales, las soluciones singulares y el respeto a los derechos humanos. Y aunque no se puede negar que, en ocasiones, están justificadas las intervenciones involuntarias, estas no deberían ser la norma y tendrían que estar reservadas a situaciones donde la persona o su entorno estén en grave riesgo y no exista alternativa viable.

Más allá del tratamiento médico, la lucha de los pacientes por sus derechos es un camino que deben emprender ellos, que puede quizá hacer más compleja nuestra práctica, pero que no debería ser recibido por los profesionales de forma hostil y defensiva. En la mayoría de casos, los pacientes simplemente nos conminan a buscar nuevas soluciones junto a ellos, y nos demandan un nuevo pacto médico-paciente, menos paternalista y basado en una mayor colaboración, y esto debería ser algo beneficioso para todos. Como dice Pat Deegan, psicóloga, portavoz del movimiento de recuperación y persona diagnosticada en la adolescencia de esquizofrenia “el concepto de recuperación está enraizado en el reconocimiento sencillo, aunque profundo, de que las personas diagnosticadas de enfermedad mental son seres humanos”. Los trabajadores de salud mental tenemos el deber y la oportunidad de acompañar a nuestros pacientes en este camino legítimo para lograr un reconocimiento tan básico, tan fundamental y, durante demasiado tiempo, tan olvidado.
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